Vakantie met het hele gezin

Bent u geïnteresseerd in vakantie voor het gehele zin samen met uw kind met een ernstig meervoudige beperking?

Vul dan vrijblijvend dit formulier in.

Wij nemen daarna contact met u op om uw wensen en onze mogelijkheden af te stemmen.

Naam *

Adres * Straatnaam en huisnummer

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer

Verblijfsperiode Wat is jullie gewenste aankomtdatum en vertrekdatum?

Gezinssamenstelling Hoeveel personen totaal:

Gezinssamenstelling Hoeveel kinderen met EMB:

Zorginkoop Hoeveel uur zorg per dag/week?

Wanneer wilt u de zorg door Parc Spelderholt inzetten? Dit betreft zowel de basis als de extra zorg:

Hulpmiddelen Welke hulpmiddelen zijn nodig voor het verblijf?

Hoog-laag bed
Bedhek
Douchebrancard
Tillift
Anders

Opmerkingen/aanvullingen